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Seguimos con los Workshops, esta vez cambiamos el Sur por el Norte de España. El próximo día 24 de Mayo Medical Cañada estará junto al Dr. Eusebio L. Mosquera en el Hospital Universitario de Cabueñes (Asturias) realizando un Workshop de Hernia Inguinal TEP. Como siempre preocupándonos por el mínimo dolor del paciente y su rápida recuperación.

La Unidad de Pared Abdominal del Servicio de Cirugía del Hospital Virgen de las Nieves, de Granada (España), ha celebrado una jornada quirúrgica dedicada al tratamiento de la hernia inguinal mediante laparoscopia y abordaje TEP. Para realizar dicha sesión se ha invitado al Prof. Alfredo Moreno-Egea, especialista en este tipo de problemas, para dirigir la sesión y el quirófano.

El Hospital Virgen de las Nieves, se suma a la creación y desarrollo de Unidades para mejorar la calidad y el tratamiento ofrecido a sus pacientes. La Unidad de Pared Abdominal ya dispone de su estructura y trabaja colaborando de forma multidisciplinar, primero con otras unidades del servicio, y con otros servicios como rayos o electro medicina. El Prof. Moreno-Egea ha compartido la jornada con dicha unidad, empezando con una sesión clínica, con las intervenciones de 3 pacientes mediante laparoscopia y una visita a la planta y consultas. La dinámica de creación de unidades es ya en nuestro país una realidad necesaria para adaptarnos a las nuevas exigencias y requisitos de esta sociedad.

El lunes 25 de Marzo, se ha celebrado una sesión de cirugía en directo en el Hospital Álvaro Cunqueiro de Vigo. El servicio de Cirugía de dicho centro ha preparado varios pacientes con hernias inguinales complejas (ejemplo: recidivada por vía anterior), y ha invitado al Prof. Alfredo Moreno-Egea a resolver los casos mediante cirugía laparoscópica TEP

En los últimos años en España parece volver a repuntar el interés por la técnica totalmente extraperitoneal como abordaje mínimamente invasivo y anatómico para resolver las hernias inguinales, frente al abordaje a través del abdomen (TAPP). Para mostrar esta operación, el Dr Moreno-Egea se ha desplazado a dicha ciudad Gallega, a enseñar paso a paso esta forma de operar tan beneficiosa para los pacientes. Esta técnica evita entrar por el abdomen y portanto, cualquier complicación relacionada con el intestino y disminuye la posibilidad de dolor al evitar suturas y cierres de peritoneo.

La mañana se desarrolló sin incidencias, completándose el parte quirúrgico propuesto, y tanto pacientes como personal interesado, pudieron valorar en “directo” los puntos más importantes de esta cirugía laparoscópica.

TESTIMONIO DE VIDA QUE PUEDE AYUDAR A OTRAS PERSONAS QUE SUFREN DE DOLOR CRÓNICO…

Cordial saludo doctor Alfredo Moreno:
Antes que nada le quería contar cómo va la evolución de la cirugía. Inicialmente fue muy dolorosa, pero con alegría le quiero contar que el dolor ya se ha reducido mucho. Un dolor neuropático, es muy difícil de manejar, tanto para el doctor como para el paciente, y una cirugía es un proceso que también genera mucho  dolor, miedo y angustia. No pensé que sería capaz de soportarlo sin un médico de verdad…, pero gracias a Dios ya estoy viendo de nuevo la luz al final del túnel.

Le quiero pedir disculpas si en algún momento fui descortés en mis preguntas y correos después de la cirugía, fue parte del proceso de recuperación, aunque sabía que dentro de muchos médicos, usted era el más competente y experto en esa zona.  

Fueron muchos retos para mí, desde desplazarme de mi país, hasta despertarme sola y regresar operada, después de muchas horas de vuelo. Le estoy de nuevo muy agradecida, gracias por todo, por confiar en mí, y que Dios lo bendiga. Las zonas que tenía dormidas lentamente se han ido despertando, todo el proceso es de muchísima paciencia, esta cirugía ha sido una maestría en paciencia. Me sentía muy fuerte pero me di cuenta de lo débil que soy y ante el dolor cualquier ser humano se quebranta.

Gracias por la paciencia, por estar apoyándome, por la acogida y el acompañamiento en Murcia, por las palabras de aliento y por acompañarme temprano al otro día después de la cirugía. Este procedimiento  me ha enseñado a ser mejor persona, a valorar más la vida, a reconocer al enfermo y darle unas palabras de aliento en su proceso de recuperación, de alguna manera ser más sensible con el dolor del otro. Una persona enferma, generalmente sufre mucho y hay que darle mucho apoyo y amor para que salga adelante. Doctor Alfredo, un feliz día y de nuevo, y siempre, muchas Gracias.

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¿Qué es el dolor inguinal o del pubis en el deportista?

Representa una alteración regional por la actividad deportiva: desgarros musculaes, lesiones óseas del pubis, disrrupción del canal inguinal, lesiones del tendón del músculo recto abdominal o lesión del músculo aductor en la región inguinal.

El dolor causado por una debilidad de la pared posterior de la ingle es progresivo, causado si los aductores son más fuertes que los rectos. El abombamiento del canal puede lesionar el nervio genitocrural.

¿Cómo se puede tratar?

La primera opción de tratamiento es conservadora: reposo, hielo, anti inflamatorios no esteroideos y fisioterapia.

La cirugía es indicada en los deportistas y atletas que tras 2-3 semanas de manejo conservador no ha respondido. Según los hallazgos podemos elegir entre varias opciones:

• Operación de Meyers

Principio: el músculo recto y el adductor estabilizan la pelvis, el oblicuo y el transverso estabilizan el tronco. La debilidad de la zona depende de este complejo balance muscular de fuerzas. La pubalgia no representa un atrapamiento nervioso por lo que los nervios no se seccionan en la cirugía. El problema es muscular y la solución debe ser un simple refuerzo muscular al recto y pared posterior.

Técnica: Anestesia general. Bloqueo ilioinguinal. El cordón es liberado del piso posterior, pubis y anillo interno. Exposición completa del tubérculo púbico. Plicatura del borde ínfero lateral de la fascia del recto anterior al pubis y ligamento inguinal. Los dos primeros puntos son cruciales y deben coger bien el periosteo. El tercero coge el ligamento de Cooper y la porción refleja del ilioinguinal. 5 suturas son suficientes, en sentido vertical y el anillo  inguinal no queda apretado ya que usualmente  tiene un  calibre normal. Es una variación del Bassini. No se precisa extenderse al anillo interno y los nervios son preservados.

Maniobras asociadas: en pacientes seleccionados asocia tenotomia del adductor.

• Operación de Muschawek (o Reparación Mínima)

Principio: Describe la pared abdominal como un conjunto esencial para la mobilidad del atleta. La debilidad del piso posterior, especialmente de la fascia transversalis que se elonga, alarga la rama genital del nervio genitofemoral y causa dolor. El término “mínimo” se refiere a que no participan otras lesiones.

Técnica: Anestesia local. Apertura del piso posterior a lo largo de la debilidad y sobre el bulto.  e identificación de la rama genital. Descompresión nerviosa. Resección si es precisa (15%) y bordes nunca ligados ni coagulados. Reconstrucción: consiste en dos suturas de monofilamento imbricadas hacia arriba y hacia abajo del piso inguinal entre la fascia trasversalis y músculo oblicuo interno, y el tracto iliopubico y el ligamento inguinal. El área del bulto queda completamente obliterada. De nuevo, se evaluá la rama genital para ver su fibrosis o inflamación, y si se considera implicado se sacrifica. Cierre de aponeurosis de oblicuo externo y fascia de Scarpa con 3/0.

Maniobras asociadas: En casos seleccionados la neurectomia de la rama genital puede ser realizada. Nunca exploración bilateral profiláctica.

Esquema de la Operación de Muschaweck: A exposición del piso poasterior (flecha: borde lateral músculo recto). B apertura de fascia transversalis sobre bulto o debilidad. C y D cierre del defecto con imbricación (solapa) (Minnich et al. Sports hernia: diagnosis and treatment highlighting a minimal repair surgical technique. Am J Sports Med. 2011;39(6):1341-9).

• Operación Modificada de Lichtenstein

Principio: la reparación con sutura produce tensión y favorece el dolor. El uso de la malla permite una reparación sin dolor y asumir antes la actividad deportiva.

Técnica: anestesia local y sedación es no se asocia tenotomia. General si se asocia cirugía de adductores. Malla de baja densidad (menor sensación de cuerpo extraño). Reparación inicial del piso posterior con sutura a puntos sueltos + refuerzo con malla similar a la operación clásica.  Las colas de la malla tras el paso del cordon se suturan no porque exista patología del anillo interno sino para proveer mayor apoyo y tensión al piso.

Maniobras asociadas: a) No hay consenso sobre asociar neurectomias. Irshad aconseja sección del ilioinguinal e iliohipogastrico. B) aunque es controvertido también se puede asociar tenotomia del aductor para descompresión (aconsejado por Brunt).

Contraindicada: 1) Atletas jovenes que no han completado su crecimiento; 2) Mujeres atletas; 3) Atletas con cirugía previa (TEP) y 4) Hernia oculta.

• TEP Clásico.

Técnica laparoscópica extraperitoneal (TEP). Se debe hacer una buena disección para dejar libres las estructuras de sus inserciones al pubis. Se coloca una malla de polipropileno de bajo peso (mejor si es recubierta de Titanio por su mínima irritación) fijada a recto abdominal, tendón conjunto y ligamento de Cooper.

No precisa fijación (solo se mantiene con unas gotas de pegamento) y puede realizarse de forma bilateral con prevención de una posible futura nueva intervención (controvertido)

• Operación de Lloyd (o entesopatia del ligamento inguinal)

Principio: presencia de dolor alrededor del tubérculo púbico y medial a las fijaciones del ligamento inguinal (punto de exploración de máximo dolor).

Técnica: Laparoscopia. Exposición y división de la fascia transversalis. El ligamento inguinal es identificado desde el canal femoral al anillo externo y liberado de sus fijaciones al pubis. La disección continua a la fascia del pectineo y lateralmente. Después se continua como en cualquier procedimiento laparoscópico poniendo su malla.

• Tenotomía del aductor

Se puede hacer sola o con reparación sociada del piso inguinal.

Una pequeña incisión es hecha 2-3 centímetros por debajo de la inserción del aductor en el pubis, se realizan varias incisiones en el tendón para estimular la neovascularización y relajar la tensión del compartimiento del aductor, ocasionalmente calcificaciones en el tendón son encontradas y estas deben ser desbridadas.

CONSEJOS

1. Ante un dolor del pubis ves a ver a un especialista
2. Busca a un experto con una adecuada solvencia
3. Si en 3-4 semanas no mejoras consulta a un cirujano con dedicación en esta patología.

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